Terapia farmacologica per prostatite cronica

La prostatite è un'infiammazione acuta o cronica del tessuto ghiandolare (parenchimale) e interstiziale della prostata.L'infiammazione della prostata come forma nosologica indipendente fu descritta per la prima volta da Ledmish nel 1857. Nonostante la sua storia di quasi 150 anni, la prostatite rimane una malattia molto comune, poco conosciuta e difficile da trattare. Ciò è anche dovuto al fatto che nella maggior parte dei casi di prostatite cronica, la sua eziologia, patogenesi e fisiopatologia rimangono sconosciute.

Non ci sono altri problemi in urologia oggi in cui verità, dati dubbi e finzione sono così strettamente correlati come nella prostatite cronica (PC).

Ciò è dovuto principalmente all'alto livello di commercializzazione del trattamento per la malattia, per il quale sono disponibili una varietà di metodi e farmaci diversi che vengono pubblicizzati prima che vi siano informazioni affidabili sulla loro efficacia e sicurezza. Inoltre, la pubblicità aggressiva effettuata utilizzando tutti i tipi di mass media è principalmente focalizzata sul paziente, che non può valutare tutti i vantaggi e gli svantaggi del trattamento proposto.

D'altra parte, lo sviluppo della medicina moderna ha dato origine a una serie di nuovi principi e metodi di trattamento della PC. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi. Tuttavia, l'urologo praticante non è in grado di leggere e analizzare il volume sempre crescente di informazioni sul problema della prostatite. Nonostante il gran numero di materiali metodologici, dissertazioni e pubblicazioni sulla diagnosi e il trattamento della PC, non ci sono praticamente dati nella forma richiesta per l'adozione come standard.

Vari metodi di trattamento della prostatite sono promossi e utilizzati da numerosi centri medici (a volte senza un urologo), aziende farmacologiche e persino istituzioni paramediche.

Ciò rende difficile prendere decisioni cliniche efficaci, limita l'uso di metodi affidabili di diagnosi e trattamento, crea una "cascata" di trattamento quando, dopo che un metodo fallisce, un altro viene prescritto senza una buona ragione e così via. Di conseguenza, c'è uno squilibrio tra efficienza clinica ed economica e un aumento dei costi delle cure mediche. Conoscere le basi e adottare i principi della medicina basata sull'evidenza per standardizzare gli approcci alla diagnosi e selezionare le tattiche di trattamento per la prostatite cronica aiuta a colmare questo vuoto.

Cosa si intende per prostatite cronica? L'interpretazione moderna del termine "prostatite cronica" e la classificazione della malattia sono ambigue. Una varietà di condizioni della prostata e delle basse vie urinarie può essere nascosta sotto la sua maschera, che vanno dalla prostatite infettiva alla sindrome del dolore pelvico cronico a ciò che è noto come il cosiddetto. Prostatodinia con prostatite batterica e termina con disfunzione neurogena, disturbi allergici e metabolici. La mancanza di un'unità terminologica è particolarmente importante per la PC non infettiva, che viene interpretata da vari autori come segue: prostatodinia, sindrome da dolore pelvico cronico, prostatite post-infettiva, mialgia dei muscoli del pavimento pelvico, prostatite congestizia.

Molti esperti considerano la prostatite cronica una malattia infiammatoria di origine prevalentemente infettiva con la possibile aggiunta di malattie autoimmuni caratterizzate da danni al parenchima e ai tessuti interstiziali della prostata.

Va notato che la prostatite batterica cronica è 8 volte più comune della forma batterica della malattia e rappresenta fino al 10% di tutti i casi.

Gli specialisti del National Institutes of Health degli Stati Uniti interpretano il concetto clinico di prostatite cronica come segue:

• la presenza di dolore nella zona pelvica / perineale, organi del sistema genito-urinario per almeno 3 mesi;
• la presenza (o l'assenza) di sintomi ostruttivi o irritanti della malattia del tratto urinario;
• risultato del test batteriologico positivo (o negativo).

La prostatite cronica è una malattia comune con un'ampia varietà di sintomi. Spesso ci sono pubblicazioni che indicano un'incidenza estremamente alta di PC. È stato riferito che la prostatite porta ad un significativo deterioramento della qualità della vita negli uomini in età lavorativa: i suoi effetti sono stati paragonati all'angina pectoris, al morbo di Crohn o all'infarto miocardico. Secondo i dati di sintesi dell'American Urological Association, l'incidenza della prostatite cronica varia tra il 35 e il 98% e tra il 40 e il 70% negli uomini in età fertile.

La mancanza di chiari criteri clinici e di laboratorio per la malattia e la frequenza dei reclami soggettivi determinano il mascheramento di varie condizioni patologiche della prostata, dell'uretra e delle malattie neurologiche della regione pelvica sotto la diagnosi CP. La mancanza di una comprensione integrale della patogenesi della PC è evidenziata dai difetti nelle classificazioni esistenti, che rappresentano un serio ostacolo alla comprensione e al trattamento con successo di questa malattia.

Nella letteratura scientifica moderna ci sono più di 50 classificazioni di prostatite.

Attualmente, i paesi stranieri sono ampiamente utilizzati e accettati come la principale classificazione del National Institute of Health degli Stati Uniti in base alla quale si differenziano: prostatite batterica acuta (I), prostatite batterica cronica (II), prostatite batterica cronica o sindrome del dolore pelvico cronico (III), inclusa l'inclusione con o senza componente infiammatoria (IIIA) (IIIB) e prostatite asintomatica in presenza di infiammazione (IV).

Caratteristiche cliniche della prostatite cronica:

• soffrono soprattutto i giovani uomini tra i 20 ei 50 anni (età media 43 anni);
• La manifestazione principale e più comune della malattia è la presenza di dolore o fastidio nell'area pelvica.
• Durata almeno 3 mesi;
• L'intensità delle manifestazioni sintomatiche varia notevolmente.
• La sede del dolore più comune è il perineo. Tuttavia, può esserci disagio in qualsiasi area del bacino.
• La localizzazione unilaterale del dolore nel testicolo non è un segno di prostatite.
• i sintomi imperativi sono più comuni di quelli ostruttivi;
• la disfunzione erettile può accompagnare la CP;
• Il dolore post-eiaculazione è più specifico della PC e lo differenzia dall'iperplasia prostatica benigna e dagli uomini sani.

Il nostro paese ha accumulato una grande quantità di materiale sull'applicazione di vari metodi per diagnosticare e curare la PC. Tuttavia, la maggior parte dei dati disponibili non soddisfa i requisiti della medicina basata sull'evidenza: gli studi non sono randomizzati, con un piccolo numero di osservazioni in un centro, senza controllo con placebo e talvolta senza alcun gruppo di controllo.

Inoltre, la mancanza di una classificazione uniforme della PC spesso non dà idea di quali categorie di pazienti siano effettivamente discusse negli studi descritti. Pertanto, l'efficacia della maggior parte dei metodi di trattamento ampiamente utilizzati e utilizzati oggi (estrazione sotto vuoto transuretrale, stimolazione elettro- ed elettromagnetica transuretrale della prostata, terapia LOD, irradiazione laser transrettale, sovrapubica, transuretrale o intravascolare a bassa energia, estrazione di calcoli prostatici sul collo, ecc. , ecc. ) per non parlare della "meraviglia" di "agenti brevettati" nazionali ed esteri non può essere considerata provata.

Anche l'efficacia di un metodo così tradizionale come il massaggio prostatico e le indicazioni per esso non sono ancora chiaramente definite.

Il problema di selezionare un farmaco per il trattamento di pazienti con prostatite batterica cronica (non infettiva), che sono classificati nelle categorie IIIA e IIIB dal NIH, è una sfida significativa. Ciò è dovuto alla vaghezza del concetto di "prostatite batterica cronica", che deriva dall'eziologia e dalla patogenesi poco chiare di questa malattia. Questa formulazione della domanda si riferisce innanzitutto alla prostatite di categoria IIIB, definita anche "prostatite batterica cronica / sindrome da dolore pelvico cronico" (CAP / CPPS).

È paradossale, ma è un dato di fatto che molti autori suggeriscono l'uso di agenti antibatterici per il trattamento della prostatite batterica e citano dati che indicano che tale trattamento è sufficientemente efficace. Ciò testimonia ancora una volta l'insufficiente elaborazione dei problemi dell'eziopatogenesi della malattia, la possibile influenza dell'infezione sul suo sviluppo e l'incoerenza della terminologia accettata a cui abbiamo già fatto riferimento, che suggerisce di separare i concetti di "batterico" e "antibatterico". prostatite "non infettiva". È molto probabile che la diagnosi di CAP / CPPS nasconda tutta una serie di condizioni diverse, comprese quelle in cui la prostata è solo indirettamente o per niente coinvolta nel processo patologico, e la diagnosi stessa è forzata omaggio alle aziende farmaceutiche che necessitano di un termine chiaro per definire le indicazioni per la nomina dei farmaci.

Oggi possiamo affermare con sicurezza che non è stato ancora sviluppato un approccio unificato al trattamento dei pazienti con CAP / CPPS. Per lo stesso motivo, per il trattamento di queste condizioni sono stati proposti un gran numero di farmaci diversi, i cui principali gruppi possono essere rappresentati dalla seguente classificazione:

• Antibiotici e farmaci antibatterici;
• agenti antinfiammatori non steroidei (diclofenac, ketoprofene);
• Miorilassanti e anticonvulsivanti (baclofene);
• bloccanti a1 (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina);
• Estratti vegetali (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inibitori della 5a reduttasi (finasteride);
• Anticolinergici (ossibutinina, tolterodina);
• Modulatori e stimolanti dell'immunità;
• peptidi bioregolatori (estratto prostatico);
• Complessi di vitamine e microelementi;
• Antidepressivi e sedativi (amitriptilina, diazepam, salbutamina);
• Analgesici;
• Medicinali per migliorare la microcircolazione, proprietà reologiche del sangue, anticoagulanti (destrano, pentossifillina);
• Enzimi (ialuronidasi);
• Farmaci antiepilettici (gabapentin);
• Inibitori della xantina ossidasi (allopurinolo);
• Estratto di paprika (capsaicina).

Si può solo concordare sul fatto che la terapia della PC dovrebbe mirare a tutti i contesti dell'eziologia e della patogenesi della malattia, tenere conto dell'attività, categoria ed estensione del processo ed essere complessa. Poiché la causa del verificarsi di CP IIIA e IIIB non è nota con precisione, l'uso di molti dei suddetti farmaci si basa solo su segnalazioni episodiche di esperienze con il loro uso, che sono spesso discutibili dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza. . Finora, una cura completa per la PAC sembra essere un obiettivo sfuggente. Pertanto, il trattamento sintomatico, specialmente nei pazienti di categoria IIIB, è il modo più probabile per migliorare la qualità della vita.

Terapia antibatterica

Nel trattamento della prostatite batterica cronica, gli antibiotici sono spesso usati empiricamente, spesso con effetti positivi. Fino al 40% dei pazienti con PC risponde al trattamento antibiotico con o senza infezione batterica nei test. Alcuni pazienti con CAP hanno dimostrato di sentirsi meglio dopo la terapia antimicrobica, il che può indicare la presenza di un'infezione che i metodi tradizionali non riescono a rilevare. Nickel e Costerton (1993) hanno rilevato che il 60% dei pazienti con prostatite batterica precedentemente diagnosticata che erano positivi dopo terapia antimicrobica su uno sfondo di colture negative della 3a urina e / o secrezione della prostata e / o dell'eiaculato erano positivi erano la flora batterica di crescita nelle biopsie prostatiche. Va notato che il ruolo di alcuni microrganismi (stafilococchi coagulasi negativi, clamidia, ureaplasma, anaerobi, funghi, Trichomonas) come fattori eziologici della PC non è stato ancora confermato ed è oggetto di discussione. D'altra parte, non si può escludere che alcuni effetti collaterali delle basse vie urinarie, normalmente innocui, possano diventare patogeni in determinate condizioni. Inoltre, agenti infettivi precedentemente sconosciuti possono essere identificati utilizzando metodi più sensibili.

Oggi molti autori ritengono che sia giustificato provare la terapia antibiotica per i pazienti con CAP. Nei casi in cui la prostatite è curabile, si consiglia di continuarla per altre 4-6 settimane o anche per un periodo di tempo più lungo. Se la ricaduta si verifica dopo la cessazione della terapia antimicrobica, deve essere ripresa utilizzando basse dosi di farmaci. Nonostante il fatto che quest'ultima disposizione sollevi alcuni dubbi, è stata inclusa nelle raccomandazioni della European Association of Urologists (2002).

Forse c'è una logica per l'uso di antibiotici che penetrano nei tessuti della prostata. Pochi farmaci antimicrobici raggiungono la prostata. Per fare ciò, devono essere liposolubili, avere basse proprietà di legame alle proteine e un'elevata costante di dissociazione (pKa). Più economico è il pKa del farmaco, maggiore è la percentuale di molecole scariche (non ionizzate) nel plasma sanguigno che possono penetrare nell'epitelio della prostata e diffondersi nella sua secrezione. Il farmaco è liposolubile e si lega solo in minima parte alle proteine plasmatiche. Può facilmente penetrare nella membrana lipidica caricata elettricamente dell'epitelio prostatico. Quindi, è necessario che il farmaco utilizzato sia liposolubile e pKa >al fine di ottenere una buona penetrazione dell'antibiotico nella prostata8, 6 era dovuto ad un'attività ottimale contro i batteri gram-negativi a pH >contrassegnato6. 6 °

Va tenuto presente che i risultati dell'uso a lungo termine del trimetoprim-sulfametossazolo rimangono insoddisfacenti (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Dati sul trattamento con doxiciclina e fluorochinoloni, inclusa norfloxacina (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacina (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) e ofloxacina (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) sembrano più incoraggianti. Nickel J. C. et al. (2001) hanno scoperto che l'ofloxacina aveva lo stesso effetto nei gruppi di prostatite II, IIIA e IIIB. Recentemente, la levofloxacina è stata utilizzata con successo per questo scopo come descritto da Nickel C. J. et al. (2003) in pazienti con CAP / CPPS.

Bloccanti alfa 1

Alcuni scienziati suggeriscono che il dolore e i sintomi di minzione irritante o difficile nei pazienti con CAB / CPPS possono essere dovuti all'ostruzione del tratto urinario inferiore causata da una disfunzione del collo della vescica, dello sfintere, della stenosi uretrale o di una disfunzione della minzione con un'elevata pressione uretrale causata . L'esame di uomini sotto i 50 anni di età con una diagnosi clinica di PC rivela un'ostruzione funzionale del collo vescicale in più della metà di loro, un'ostruzione dovuta a pseudodisinergia dello sfintere in un altro 24% e instabilità del detrusore in circa il 50% dei pazienti .

Pertanto, una qualche forma di prostatite cronica è associata alla disfunzione iniziale del sistema nervoso simpatico e all'iperattività dei recettori alfa-1 adrenergici. Ciò è dimostrato dalle opere di autori locali e dalle nostre stesse osservazioni.

È stato descritto reflusso duttale intraprostatico, causato da minzione turbolenta con alta pressione intrauretrale. Il reflusso di urina nei dotti e nei lobuli della prostata può stimolare una risposta infiammatoria sterile.

I dati della letteratura mostrano che gli alfa-1 bloccanti, i miorilassanti e la terapia fisica riducono la gravità dei sintomi nei pazienti con CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) sono stati tra i primi a utilizzare il farmaco non selettivo fenossibenzamina con effetti positivi sulla prostatodinia in uno studio controllato con placebo. Migliorare il flusso di urina bloccando i recettori alfa-1 nel collo vescicale e nella prostata porta a una diminuzione dei sintomi. Secondo i risultati degli studi con alfa-bloccanti, il progresso clinico si osserva nel 48-80% dei casi. I dati aggregati di 4 studi recenti e progettati in modo simile sui β1-bloccanti in CP / CPPS mostrano un esito positivo del trattamento in una media del 64% dei pazienti.

Neal D. E. Jr. e Moon T. D. (1994) hanno studiato la terazosina in pazienti con CAP e prostatodinia in uno studio aperto. Dopo un mese di trattamento, il 76% dei pazienti ha notato una diminuzione dei sintomi da 5, 16 ± 1, 77 a 1, 88 ± 1, 64 punti su una scala di 12 punti (p<0. 0001) quando si usano dosi da 2 a 10 mg / die. Allo stesso tempo, 2 mesi dopo la fine del trattamento, il 58% dei pazienti che hanno reagito positivamente al bloccante α1 non ha manifestato sintomi. In un recente studio in doppio cieco, il 56% dei pazienti trattati con terazosina e il 33% con placebo sono migliorati dopo 14 settimane. Inoltre, una riduzione del dolore del 50% sulla scala NIH-CPSI è stata trovata nel 60% del gruppo di trattamento attivo, rispetto al 37% nel gruppo placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Allo stesso tempo, i gruppi hanno finito per non differire in modo significativo in termini di velocità di minzione e volume residuo di urina. Gul et al. (2001), analizzando i risultati osservazionali di 39 pazienti con CAP / CPPS che assumevano terazosina e 30 placebo, hanno mostrato una diminuzione della gravità dei sintomi in media del 35% nel gruppo principale e solo del 5% nel gruppo placebo. Le differenze tra il basale e il totale per il gruppo terazosina e tra questo e il gruppo placebo erano statisticamente significative. Tuttavia, gli autori hanno concluso che tre mesi di trattamento con α1-bloccanti non erano sufficienti per ottenere una diminuzione sostenuta e marcata dei sintomi. Hanno anche indicato che la dose di terazosina di 2 mg / die è troppo bassa.

L'alfuzosina è stata recentemente utilizzata in uno studio prospettico, randomizzato, controllato con placebo della durata di 1 anno che includeva 6 mesi di trattamento attivo e un uguale periodo di follow-up. Dopo 6 mesi, i pazienti che assumevano alfuzosina hanno mostrato una maggiore diminuzione dei sintomi sulla scala NIH-CPSI, che ha raggiunto una significatività statistica rispetto al placebo e ai controlli: 9, 9; 3, 8 o 4, 3 punti (p = 0, 01). All'interno di questa scala, solo i sintomi correlati al dolore sono diminuiti in modo significativo, a differenza di altri legati alla minzione e alla qualità della vita. Nel gruppo alfuzosina, il 65% dei pazienti è migliorato di oltre il 33% sulla scala NIH-CPSI, rispetto al 24% e al 32% nei gruppi placebo e controllo (p = 0, 02). 6 mesi dopo l'interruzione del farmaco, i sintomi hanno iniziato ad aumentare gradualmente sia nel gruppo alfuzosina che nel gruppo placebo.

Anche l'uso del bloccante selettivo alfa-1A / D tamsulosina in CP / CPPS mostra un buon effetto clinico. Secondo Chen Xiao Song et al. (2002), mentre si utilizzavano 0, 2 mg del farmaco per 4 settimane, una diminuzione dei sintomi sulla scala NIH-CPSI e un aumento di Qmax e Qave del 30, 4% e Qave, rispettivamente, sono stati riscontrati nel 74, 5% dei pazienti. 65, 4% registrato. Narayan P. et al. (2002) hanno riportato i risultati di uno studio di 6 settimane in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo con tamsulosina in pazienti con CAP / CPPS. Il farmaco è stato somministrato a 27 uomini, placebo - 30. I pazienti che assumevano tamsulosina hanno visto una significativa diminuzione dei sintomi e un aumento nel gruppo placebo. Inoltre, più gravi sono i sintomi iniziali nel gruppo principale, più pronunciato è stato espresso il miglioramento. Il numero di effetti collaterali era paragonabile nel gruppo tamsulosina e nel gruppo placebo. L'effetto positivo è stato ottenuto nel 71, 8% dei pazienti. Dopo un anno di terapia, la diminuzione della scala I-PSS è stata di 5, 3 punti (52%) e la diminuzione dell'indicatore QoL è stata di 3, 1 punti (79%).

Al giorno d'oggi, la maggior parte degli esperti ritiene che gli alfa-1 bloccanti debbano essere utilizzati a lungo termine, poiché i cicli brevi (meno di 6-8 mesi) spesso portano alla ricomparsa dei sintomi. Ciò è dimostrato anche da uno dei lavori più recenti con alfuzosina: la maggior parte dei pazienti ha avuto una ricaduta dei sintomi 3 mesi dopo aver completato tre mesi di trattamento. Si ritiene che la terapia a lungo termine possa portare a cambiamenti nell'apparato recettore delle basse vie urinarie. Tuttavia, queste date devono essere confermate.

In generale, come nell'IPB, l'efficacia clinica di tutti gli α1-bloccanti sembra essere praticamente la stessa nei pazienti con CAP e differiscono solo per il loro profilo di sicurezza. Come si può vedere dalle nostre osservazioni, mentre l'uso di un β1 bloccante non riduce completamente la ricaduta della malattia dopo l'interruzione del farmaco, riduce significativamente la gravità dei sintomi e aumenta il tempo necessario affinché si verifichi una ricaduta .

Miorilassanti e anticonvulsivanti

Alcuni scienziati si attengono alla teoria neuromuscolare della patogenesi della CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Un esame dettagliato dei sintomi e un esame neurologico possono indicare la presenza di distrofia simpatica riflessa dei muscoli del perineo e del pavimento pelvico. Diverse lesioni a livello dei centri regolatori del midollo spinale possono portare a un cambiamento del tono muscolare, spesso di tipo iperspastico, in cui disturbi urodinamici (spasmo del collo vescicale, pseudodissinergia) sono associati o derivano da queste condizioni.

In alcuni casi, il dolore può agire a seguito di una violazione dell'attaccamento dei muscoli pelvici nel cosiddetto. Punti trigger su sacro, coccige, pubico, osso sciatico, fascia endopelvica. Le ragioni della formazione di tali fenomeni sono: alterazioni patologiche degli arti inferiori, storia di operazioni e traumi, alcuni tipi di sport, infezioni ricorrenti, ecc. In questa situazione, si può considerare l'inclusione di miorilassanti e anticonvulsivanti nella terapia complessa patogeneticamente giustificato. È stato riportato che i miorilassanti sono efficaci per la disfunzione dello sfintere, il pavimento pelvico e gli spasmi muscolari perineali. Osborn D. E. et al. (1981) ha la precedenza sul primo studio sugli effetti dei miorilassanti nella prostatodinia. Gli autori hanno condotto uno studio comparativo, in doppio cieco, controllato con placebo sull'efficacia del bloccante adrenergico fenossibenzamina, baclofene (agonista del recettore GABA-B, miorilassante a strisce) e placebo in 27 pazienti con prostatodinia. Il miglioramento sintomatico è stato osservato nel 48% dei pazienti dopo la fenossibenzamina, nel 37% con baclofene e nell'8% dopo il placebo. Tuttavia, non sono stati ancora condotti studi clinici prospettici su larga scala che potrebbero confermare l'efficacia di questo gruppo di farmaci nei pazienti con CAP / CPPS.

Farmaci antinfiammatori e analgesici non steroidei

L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei come diclofenac, ketoprofene o nimesulide può essere efficace nel trattamento di alcuni pazienti con CAP / CPPS. Gli analgesici sono ampiamente utilizzati nel trattamento dei pazienti con CPPS, ma ci sono poche prove della loro efficacia nel tempo.

Estratti vegetali

Tra gli estratti vegetali, Serenoa repens e Pygeum africanum sono i più studiati. L'effetto antinfiammatorio e antiedemigeno di Permixon si ottiene attraverso l'inibizione della fosfolipasi A2, altri enzimi della cascata arachidonica - cicloossigenasi e lipossigenasi, responsabili della formazione di prostaglandine e leucotrieni, oltre che influenzando l'infiammazione vascolare fase, permeabilità capillare. Come hanno dimostrato studi morfologici recentemente completati in pazienti con IPB, sullo sfondo di una diminuzione dell'attività proliferativa dell'epitelio del 32% e di un aumento del rapporto stroma-epitelio del 59%, il trattamento con Permixon ha ridotto significativamente la gravità dell'infiammazione. reazione nel tessuto prostatico nel Confronto con i parametri iniziali e il gruppo di controllo< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) sono stati tra i primi a riportare i risultati di uno studio multicentrico sul Permixon in pazienti con CPPS. 27 pazienti sono stati trattati con Permixon per 6 settimane, 25 sono stati osservati nel gruppo di controllo. Dopo il trattamento, il gruppo principale ha mostrato una diminuzione del 30% dei sintomi sulla scala NIH-CPSI. L'effetto positivo del trattamento è stato registrato nel 75% dei pazienti che hanno ricevuto Permixon rispetto al 20% nel gruppo di controllo. Tipicamente, nel 55% dei pazienti nel gruppo principale, il miglioramento è stato visto come moderato o significativo, mentre nel gruppo di controllo - solo nel 16% - è stato visto come moderato o significativo. Allo stesso tempo, non c'erano differenze significative tra i gruppi 12 settimane dopo il trattamento. Questi dati mostrano che Permixon ha un effetto benefico nei pazienti con CAP / CPPS, ma i cicli di trattamento dovrebbero essere più lunghi.

Un altro studio pilota ha mostrato una diminuzione dei marker infiammatori TNF-a e interleuchina-1b durante la terapia con Permixon, che era correlata al suo effetto sintomatico (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Molti autori sottolineano gli effetti antinfiammatori dell'estratto di Pygeum africanum, il suo effetto sulla rigenerazione delle cellule dell'epitelio ghiandolare e l'attività secretoria della prostata, una diminuzione dell'iperattività e un aumento della soglia di eccitabilità. Tuttavia, questi dati sperimentali devono essere confermati da studi clinici in pazienti con CAP / CPPS.

Esistono rapporti separati sugli effetti benefici dell'estratto di polline (Cernilton) in pazienti con CP e prostatodinia.

In generale, esiste una giustificazione teorica e sperimentale sufficiente per l'utilizzo di estratti vegetali in pazienti con CAP / CPPS, che contengono principalmente Serenoa repens e Pygeum africanum, ma questi dovrebbero essere confermati da adeguati studi clinici.

5 inibitori dell'alfa reduttasi

Diversi brevi studi pilota con inibitori della 5a-reduttasi supportano l'opinione che la finasteride ha un effetto positivo sulla minzione e riduce il dolore con CP / CPPS. Lo studio morfologico condotto in pazienti con IPB mostra una significativa diminuzione dell'area media occupata dall'infiltrato infiammatorio da un iniziale 52% al 21% dopo il trattamento (p = 3, 79 * 10-6). Circa il successo del trattamento di 51 pazienti con CP IIIA con finasteride per 6-14 mesi. (2002). Nella scala SOS-CP il dolore diminuisce da 11 a 9 punti, la disuria da 9 a 6, la qualità della vita da 9 a 7, la gravità dei sintomi da 21 a 16 e l'indice clinico da 30 a 23 punti.

Giustificazione per l'uso della finasteride nella prostatite batterica cronica della categoria NIH-IIIA (secondo Nickel J. C. , 1999):

• Dal punto di vista dell'eziologia.

  La crescita e lo sviluppo della prostata dipendono dagli androgeni.

  In modelli animali è stato dimostrato che l'infiammazione batterica può essere causata da cambiamenti ormonali nella prostata.

  Possibile effetto della finasteride sulla minzione ridotta con un'elevata pressione intrauretrale che causa reflusso intraprostatico.

• Da un punto di vista morfologico.

  L'infiammazione si verifica nei tessuti della prostata.

  La finasteride porta ad una regressione del tessuto ghiandolare della prostata.

• Da un punto di vista clinico.

  Il successo clinico è legato alla soppressione degli androgeni indotta dagli estrogeni.

  Finasteride elimina i sintomi della disfunzione del tratto urinario inferiore nei pazienti con IPB, soprattutto se la prostata ha un volume elevato e il tessuto ghiandolare è predominante.

  La finasteride è efficace nel trattamento dell'ematuria associata all'IPB, che è associata all'infiammazione focale della prostata.

  Opinioni di singoli urologi sull'efficacia della finasteride nella prostatite.

  I risultati di tre studi clinici mostrano la potenziale efficacia della finasteride nel ridurre i sintomi della prostatite.

Anticolinergici

Gli effetti benefici degli anticolinergici sono di alleviare i sintomi di urgenza, pollachiuria diurna e notturna e di mantenere la normale attività sessuale. Esiste un'esperienza positiva con l'uso di vari anticolinergici M in pazienti con CAP / CPPS con sintomi di irritazione grave, ma senza segni di ostruzione infravesicale, sia in monoterapia che in combinazione con β1-bloccanti adrenergici. Sono necessari ulteriori studi per determinare il posto dei farmaci di questo gruppo nel trattamento di pazienti con prostatite batterica.

Immunoterapia

Alcuni autori sostengono la posizione secondo cui l'insorgenza di prostatite non batterica è dovuta a processi immunologici accelerati da un antigene sconosciuto o da una reazione autoimmune. Recentemente, il ruolo delle citochine nello sviluppo e nel mantenimento della PC ha ricevuto un'attenzione crescente. Riportano prove di livelli elevati di interferone gamma, interleuchine 2, 6, 8 e un numero di altre citochine nella secrezione della prostata. John et al. (2001) e Doble A. et al. (1999) hanno trovato che nella prostatite batterica del gruppo IIIB, il rapporto tra linfociti T di tipo CD8 (citotossico) e CD4 (helper) e il contenuto di citochine aumentavano. Ciò potrebbe indicare che il termine prostatite "non infiammatoria" potrebbe non essere del tutto sufficiente. In questa situazione, l'immunomodulazione utilizzando inibitori delle citochine o altri approcci può essere efficace, ma è necessario completare studi appropriati prima di raccomandare questo trattamento.

Varie opzioni per l'immunoterapia sono molto apprezzate dagli specialisti locali. Di farmaci che stimolano l'immunità cellulare e umorale ci sono: preparati della ghiandola del timo, interferoni, induttori della sintesi di interferone endogeno, agenti sintetici. Questi risultati sono di particolare interesse alla luce dei dati recenti sull'importante ruolo dell'interleuchina-8 nella CP IIIA, dove è vista come un potenziale bersaglio terapeutico (Hochreiter W. et al. 2004). Allo stesso tempo, va ricordato che, a nostro avviso, la nomina di una speciale terapia immunocorrettiva dovrebbe essere trattata con grande cautela ed eseguita solo se vengono rilevati cambiamenti patologici in base ai risultati dell'esame immunologico.

Sedativi e antidepressivi

L'esame dello stato psicologico dei pazienti con CP / CPPS ha portato a comprendere il contributo dei disturbi psicosomatici alla patogenesi della malattia. La depressione è un dato abbastanza comune nelle persone con PC. A questo proposito, si consiglia ai pazienti con CAP / CPPS di prescrivere sedativi, antidepressivi e psicoterapia. Tra i lavori più recenti si può citare la pubblicazione sull'uso della salbutiamina, che ha un effetto antidepressivo e psicostimolante per il suo effetto sulla formazione reticolare del cervello. L'autore ha seguito 27 pazienti con CP IIIB che hanno ricevuto salbutamina in terapia di combinazione e 17 pazienti nel gruppo di controllo. È stato riscontrato che la durata della remissione era significativamente più alta nei pazienti che assumevano questo farmaco: 75% dopo 6 mesi nel gruppo principale contro il 36, 4% nel gruppo di controllo. Quelli trattati con salbutamina hanno mostrato aumenti della libido, vitalità generale e un atteggiamento positivo nei confronti del trattamento.

Farmaci che influenzano la circolazione sanguigna

È stato riscontrato che nei pazienti con PC vengono registrati vari cambiamenti nella microcircolazione, nell'emocoagulazione e nella fibrinolisi. Per correggere i disturbi emodinamici, si raccomanda l'uso di reopoliglucina, Trental ed Escuzan. Sono stati segnalati casi di utilizzo di prostaglandina E1 in pazienti con CAP. Sono necessarie ulteriori ricerche, sia per sviluppare metodi per la valutazione dei disturbi circolatori nei pazienti con CAP / CPPS, sia per sviluppare schemi per la loro correzione ottimale.

Peptidi bioregolatori

Prostatilen e Vitaprost sono ampiamente utilizzati dagli specialisti domiciliari nel trattamento della prostatite batterica. I preparati sono complessi di peptidi biologicamente attivi isolati dalle ghiandole prostatiche dei bovini. Oltre all'effetto immunomodulatore delle prostatili sopra descritto, è stato stabilito il suo effetto sintomatico sulla PC, sugli effetti antinfiammatori, microcircolatori e trofici. Allo stesso tempo, non sono stati condotti studi con metodi moderni per valutare il quadro clinico della CAP / CPPS per questo gruppo di farmaci.

Vitamine e minerali

Complessi di vitamine e microelementi svolgono un importante ruolo secondario nel trattamento dei pazienti con PC. Tra questi ci sono le principali vitamine del gruppo B, vitamine A, E, C, zinco e selenio. È noto che la prostata è più ricca di zinco e accumula zinco. La sua protezione antibatterica è associata alla presenza di zinco libero (fattore antibatterico della prostata - complesso peptidico di zinco). Con la prostatite batterica, il livello di zinco diminuisce, che difficilmente cambia sullo sfondo dell'assunzione orale di questo oligoelemento. Al contrario, nella prostatite batterica, i livelli di zinco vengono ripristinati dopo l'ingestione esogena. Sullo sfondo della PC, c'è una significativa diminuzione del contenuto di acido citrico. La vitamina E ha un'elevata attività antiossidante e antiradicalica. Il selenio è un agente antiproliferativo ed è considerato una protezione oncologica, anche contro il cancro alla prostata. In relazione a quanto sopra, è giustificato l'uso di preparati che contengono quantità equilibrate di vitamine e microelementi essenziali. Uno di questi rimedi è un preparato che contiene selenio, zinco, vitamina E, β-carotene e vitamina C.

Terapia enzimatica

I preparati Lidase sono stati utilizzati nella complessa terapia dei pazienti con CP da molti anni. Recentemente, diversi rapporti di autori nazionali sono apparsi sull'esperienza positiva con l'uso di Wobenzym come agente terapeutico enzimatico sistemico nel trattamento complesso di pazienti con CP.

Nei paesi con sistemi sanitari sviluppati, vengono ora formulate raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento delle malattie tenendo conto dei principi della medicina basata sull'evidenza, che si basano su una ricerca con un alto grado di affidabilità. Per quanto riguarda la terapia farmacologica della CAP / CPPS, tali studi sono chiaramente inadeguati. Solo i materiali per l'uso di antibiotici e β 1 -bloccanti nonché gli estratti vegetali di Serenoa repens con determinate tolleranze soddisfano i criteri della medicina basata sull'evidenza. I dati sull'uso di tutti gli altri gruppi di farmaci sono principalmente empirici.

Come raccomandato dallo US Institute of Health (NIH), i trattamenti più comunemente usati per la prostatite batterica possono essere classificati in ordine di priorità secondo i criteri della medicina basata sull'evidenza nel seguente ordine:

• Priorità del metodo di trattamento (0-5);
• Agenti antibatterici (antibiotici) 4. 4;
• Alpha1 blocker 3. 7;
• Massaggio prostatico (corso) 3. 3;
• Terapia antinfiammatoria (farmaci antinfiammatori non steroidei, idrossizina) 3. 3;
• Terapia anestetica (analgesici, amitriptilina, gabapentin) 3. 1;
• Trattamento di biofeedback (biofeedback anorettale) 2. 7;
• Erboristeria (Serenoa repens / saw palmetto, quercetina) 2, 5;
• 5? Inibitori della reduttasi (finasteride) 2, 5;
• Rilassanti muscolari (diazepam, baclofen) 2. 2;
• Termoterapia (termoterapia transuretrale a microonde, ablazione transuretrale con ago, laser) 2. 2;
• Fisioterapia (massaggio generale, ecc. ) 2. 1;
• Psicoterapia 2. 1;
• Terapia alternativa (meditazione, agopuntura, ecc. ) 2. 0;
• Anticoagulanti (polisolfato di pentosano) 1, 8;
• Capsaicina 1, 8;
• Allopurinol 1. 5;
• Trattamento chirurgico (TUR del collo vescicale, prostata, incisione transuretrale della prostata, prostatectomia radicale) 1. 5.

Enfasi leggermente diversa sulla priorità dei trattamenti della prostatite cronica in Tenke P. (2003)

• Terapia antimicrobica ++++;
• Bloccante Alpha1 +++;
• Antinfiammatorio ++;
• Herbal Medicine ++;
• Terapia ormonale ++;
• Ipertermia / termoterapia ++;
• Corso di massaggio prostatico ++;
• Trattamenti alternativi ++;
• Psicoterapia ++;
• Allopurinol +;
• Trattamento chirurgico (TUR) +.

Pertanto, per il trattamento della prostatite batterica cronica e della CPPS, è stato proposto un gran numero di diversi farmaci e gruppi di farmaci, il cui utilizzo si basa sulle informazioni sulla loro azione nelle diverse fasi della patogenesi della malattia. Con poche eccezioni, tutto ciò non è adeguatamente supportato da studi basati sull'evidenza. Le speranze di miglioramento degli esiti del trattamento della CAP, e in particolare del gruppo di pazienti con dolore pelvico, sono associate ai progressi nella diagnosi e nella diagnosi differenziale di queste condizioni, al miglioramento e ai dettagli della classificazione clinica della malattia e all'accumulo di risultati clinici affidabili per i pazienti che supportano l'efficacia e caratterizzano la sicurezza del farmaco in un gruppo ben definito di pazienti.